نام : نام خانوادگی:
رشته تحصیلی: شماره دانشجویی:
شماره شناسنامه: تاریخ تولد: نام پدر:
خوابگاهی : بله خیر
شماره تلفن .منزل: .همراه: شماره تلفن برای مواقع ضروری :
Email:
آدرس دقیق محل سکونت:
- آیا محدودیت جسمی مانند حساسیت یا بیماری خاصی برای شما وجود دارد؟ در صورت امکان بیان نمایید.
-آیا تا به حال در مسافرت جهادی شرکت کردهاید؟
تعداد دفعات: .... همراه با گروه:
- در کدامیک از فعالیت های زیر تخصص دارید؟
فعالیت فرهنگی/فعالیت علمی و آموزشی/فعالیت پزشکی/فعالیت پژوهشی/تخصصی کشاورزی/فعالیت معماری
چنانچه در امور فنی مانند برق کشی ، جوشکاری ، فیلم برداری و... تخصص دارید ذکر نمایید.
- ارتباط با هر یک از موسسات زیر:
سازمان ملی جوانان/بسیج سازندگی/کمیته امداد(استانها یا مراکز)/آموزش و پرورش (استانها یا مراکز)/سپاه پاسداران/موسسات علمی کنکور/انتشارات.
در صورتی که به غیر از موارد بالا با مؤسسه، سازمان یا فرد خاصی که می تواند در برگزاری مسافرت و یا تأمین هزینه فعالیتها، گروه جهادی را یاری نماید ذکر نمایید.
هدف و انگیزه شما برای شرکت در مسافرت جهادی چیست؟
در صورتی که سئوال یا ابهامی در مورد حرکت جهادی و فعالیت های آن دارید ذکر کنید.
* شما می توانید فرم تکمیل شده را به آدرس پست الکترونیک گروه مهاجر ارسال کنید و یا در بخش نظرات همین پست وارد کنید. تأیید ثبت نام به شما اطلاع داده خواهد شد.
